11 sept. 2016


El ex viceministro de Salud de la Nación visitó el programa Oíd Mortales que se emite por Radio La Retaguardia. Allí dialogaron sobre la cosmovisión de la medicina a la que adhiere y la óptica de su gestión en materia de salud pública. También estuvo presente la fonaudióloga Ana Fuks para formar parte de la reflexión, junto a los conductores del programa Cristina Varela y Luis Angió. (Por La Retaguardia)

Foto: Rovere junto a Varela (centro) y Ana Fuks.




—Oíd, mortales: ¿Qué es un médico sanitarista?

—Mario Rovere: Para ir a un médico sanitarista, uno debería multiplicarse, porque desde la salud pública nos ocupamos de la salud de las poblaciones, que no siempre es la simple suma de lo que le pasa a cada uno. A veces hay una serie de fenómenos que son explicados porque ocurren colectivamente, y podemos transmitir las enfermedades que se previenen con vacunas, pero también hay otras cosas que se transmiten, como los estados de ánimo. Hay contagio también en el campo de la salud mental.
Yo comencé haciendo pediatría y neonatología. Dentro de las especialidades de la medicina, es la que más naturalmente se realiza hacia la salud pública, porque los problemas de salud pública se manifiestan en el propio consultorio.

—Ana Fuks: Muchas veces pensamos en el sanitarista como si fuera alguien que está en otro lugar, que no forma parte del equipo de salud, cuando en realidad las cuestiones vinculadas a la salud pública son cuestiones que todos los médicos y todo el equipo de salud debería poder manejar. Aunque estemos trabajando en forma individual, no podemos dejar de pensar en forma colectiva.

—OM: Hay sanitaristas no médicos.

—Ana Fuks: Claro. Yo soy fonoaudióloga y tengo una maestría en salud pública. Sin saber lo que significaba hacer una especialidad que tuviera que ver con la salud pública, siempre me interesó saber lo que les pasaba a muchos, no a muchos. Siempre lo pensé desde ahí. Con el tiempo logré introducir este aporte, por ejemplo, en mi disciplina. Muchas veces pensamos entre los fonoaudiólogos qué prevalencia hay de algunas cuestiones vinculadas al lenguaje o a la audición, por qué ocurre esto en este momento y en este lugar y por qué, no por qué con esta gente sí y por qué con esta no. Esas son preguntas que un sanitarista se hace, pero que cualquier persona que conforme el equipo de salud debería hacerse.

—MR: Nosotros tenemos dos grandes orientaciones para organizar los servicios de salud en un país. Un país que, a su vez, en términos generales, se preocupa por la fragmentación. Esto se expresa claramente en el tema de que distintos grupos de población tienen acceso distinto tipos de salud, cuando uno imaginaría que los servicios no deberían hacer ninguna diferencia entre personas en una misma sociedad.
Para articular, uniformar, organizar, hacer más sistémica la organización de la salud de un país, hay dos grandes caminos: organizar un sistema de salud —sistemas únicos, sistemas integrados o sistemas articulados— u organizar un seguro.
Las diferencias pueden ser muy grandes aunque aparentemente los discursos sean parecidos. Cuando uno habla de un sistema de salud sabe que el sistema es mixto, pero que tiene centralidad en el sector público. Todos tenemos una opinión sobre el hospital público, los que lo usamos y los que no. Aun los que no lo usamos sabemos que el hospital público siempre está ahí. Tiene materialidad, presencia, capacidad de respuesta; no tiene guardias pasivas, sino activas; es en muchos casos la mejor opción para una situación de emergencia y cuando las cosas han pasado si uno tiene otras coberturas, buscará un lugar donde esté más confortable.
En cambio, un seguro está basado en un principio peligroso: el rol del Estado no sería tanto prestar servicios de salud, sino limitarse a cubrir financieramente a las personas. Para hacer la cobertura, en muchos casos se restan recursos a los hospitales públicos.
Uno escucha y ha escuchado muy recientemente como algunas personas argumentan sobre el sector público, como si el sector público atendiera al resto de la población; están los que tienen cobertura y los otros. Esos otros somos 15 millones de personas, en ascenso, porque con el desempleo tiende a aumentar. Si el Gobierno tuviera interés cubrir a la población, primero debería frenar el desempleo.
Pero además de producir nuevos desempleados, el otro fenómeno es que se quiere brindar alguna especie de "carnetización", una cobertura mínima, que, curiosamente, sería un carné para acceder a lo mismo que ya se tiene. Con argumentos increíbles. He escuchado a un funcionario de la nación decir que si uno tiene un carné, lo van a atender mejor. Nuestra primera contestación es que el carné que tiene el ciudadano es el DNI.
Cuando se habla de hospital público, y uno lo escucha de los lobbystas del sector privado, escuchado algo así como una atención de tercera o de cuarta. Yo suelo hacer un pequeño desafío. ¿Quién firmaría su consentimiento informado de que si tengo una emergencia no me lleve al hospital público aunque tenga la mejor cobertura privada del país? Si uno se sube a un auto y va a manejar por la ruta, el hospital público es más importante que el Automóvil Club, porque la única garantía salir razonablemente de un accidente es el hospital público.
Se olvida que el hospital público es el Garrahan, el Posadas, que en los hospitales públicos se hacen trasplantes. Se le da al hospital público el sentido de "la salita".
La cobertura universal en el formato que está impulsando el Gobierno es una propuesta minimalista, basada en el plan Cobertura Porteña —organización hecha para otra cosa: pensando en el problema de privilegiar a los habitantes de la Capital en el acceso a los servicios públicos—.

—AF: Para que los de provincia no puedan acceder...

—MR: Exactamente. En este caso no se traslada la idea de cobertura porteña al país, porque ese no es el problema, aunque hemos visto últimamente señales xenófobas, contrarias a la ley de migraciones y tendientes a la deportación de personas indocumentadas, cuando claramente la ley les brinda derechos que parece que el Gobierno no está dispuesto a garantizar.

—AF: ¿El carné se recibe si uno tiene trabajo?

—MR: No. El sistema es bastante parecido al colombiano. Allí está en pleno funcionamiento y se percibe de qué manera los seguros consagran la inequidad de la cobertura, porque distintos carné generan distintos accesos. Una política de salud debe garantizar el acceso universal a la salud más que una cobertura teórica de "carnetización".
Hay otros dispositivos que también preocupan que están formando parte del mismo paquete. Uno de ellos es la historia clínica electrónica. En todos los países, cuando se habla de historia clínica electrónica —que pareciera, en principio, de una innovación difícil de oponerse—, el problema fundamental es quién es el dueño de los datos y qué va a hacer con esos datos. A nosotros nos genera muchísima preocupación que el Ministerio de Modernización —el que está hoy a cargo del desmantelamiento del Estado con la planificación de la reducción de los planteles, incluyendo los planteles de salud, como el hospital Posadas— se quede con el registro de 15 millones de historias clínicas. Si uno lo piensa bien, solamente filtrarlos a los empleadores significa una posibilidad de discriminación enorme, porque se puede seleccionar que se quiere no Chagas, no HIV, no diabetes, no hipertensión..., ni necesitaría exámenes preocupacionales. Y como nadie duda de que este es un Gobierno de empresarios, tampoco nadie duda de que las historias clínicas van a quedar en manos de los empresarios. 15 millones de subocupados en ascenso, porque además se está provocando un desempleo intencional para bajar el costo laboral.

—AF: ¿Los desocupados también recibirían carné?

—MR: Sí. El carné, el barato, es un pedacito de plástico con una foto. El asunto es a qué daría derecho ese carné. Probablemente, porque nosotros sabemos que la industria farmacéutica está detrás, habría un interés en droguerías y laboratorios de obtener ciertas ventajas impositivas a cambio de hacer descuentos a los pacientes de los hospitales públicos, de tal manera que, seguramente, la única prestación sería un descuento en farmacia, y ese descuento se da también en el contexto del desmontaje del (plan) Remediar. La gente podría verlo con buenos ojos porque tiene algún después, pero en realidad va a ser lo mismo que pasó con las retenciones al campo o a las mineras: una reducción de impuestos para el sector farmacéutico.

—AF: Los poderosos...

—MR: Han sido los poderosos durante mucho tiempo. Cuando uno recuerda la desindustrialización de la década de los '90, uno de los sectores que no retrocedió económicamente y que fue protegido fue el de los laboratorios.
El plan recién comienza, lo primero que se ha hecho fue ponerle nombre —Cobertura Universal— a lo mismo que el Ministerio ya estaba haciendo. También le pusieron bajo ese nombre la transferencia de recursos de las obras sociales, los sindicatos, que generó cierta suspicacia, porque fue una transferencia muy importante asociada a la no reacción de la CGT frente al malestar que hay en todo el país. Hay también una agencia de evaluación de tecnologías, que es lo único que se envió al Senado para tratar de hacerlo ley. Pero quizá hay algo que todos comprendemos con sencillez: todos tenemos un CUIT o CUIL. El Estado dijo que para ser un trabajador o un cuentapropista, hay que tener un CUIT o un CUIL, cuya matriz es el número del DNI. Si verdaderamente hubiera un deseo de universalidad, el DNI es más que suficiente, podría ser el carné de admisión. Incluso para las obras sociales y prepagas, que deberían usar el DNI como número de afiliación. Esa necesidad de renumeración para generar clientelas propias rompe la universalidad. La "carnetización" no tiene derechos garantizados.

—AF: ¿Qué significaría el seguro de salud para las personas?

—MR: La Argentina es un país que durante casi 50 años viene privatizando su salud. Nosotros estudiamos mucho las filtraciones hacia el sector privado. En este caso, es un nuevo dique que se rompe, porque una vez que el sistema comienza a funcionar, la gente va a ser invitada a elegir. En la práctica, a medida que consuma distintos tipos de servicios, se van a ir restando fondos del sector público para ir financiándolo. El que vaya al hospital público va a encontrar menos hospital público, como se ve en Colombia, donde los hospitales fueron invitados a transformarse en empresas públicas. Empujado a la quiebra, sería una prueba de que ese hospital no merecía estar abierto.

—AF: Lo que posiblemente termine pasando es que el hospital al que vamos se vaya diluyendo a partir de estas políticas que van a ir restringiendo los recursos que llegan al hospital público.

—MR: Además se vuelven inequitativos. Los hospitales que están en los sectores más ricos de las ciudades van a recaudar más; los más ricos serán más ricos, lo más pobres serán más pobres. Nunca llegarán recursos al primer nivel de atención porque el hospital se los va a chupar. Ya vimos en el hospital de autogestión, que es un antecedente con la misma ideología que circuló en los '90, que se rompieron equipos, porque lo que se recaudaba se repartía entre algunas profesiones y otras no. Quizá lo más interesante es que cuando se lo mira desde el financiamiento, se dice que en Argentina hay tres subsectores (privado, público y las obras sociales). Pero esas son tres formas de financiar la enfermedad, porque de salud solo hay un sector, el público. Lo que se ve es que en programas de este tipo se debilita la capacidad de enfrentar los grandes problemas de salud pública, es decir, las epidemias, como la que ha producido el dengue, el zika. En un país como Colombia, está absolutamente inerme, porque no es rentable atender dengue o salir a atacar al vector o hacer actividades de saneamiento.

—AF: Estamos en presencia de un Estado que lentamente y a través de sus políticas se retira, un Estado que no va a regular, que no va a controlar, que no va a cumplir sus funciones de. Cuando un Estado no está presente, no regula, no controla, el mercado es el que define y la gente queda sin protección.

—MR: También es importante saber cómo van a venir los argumentos, los discursos: "Va a ver más competencia, es bueno para ustedes". Suena lindo, pero resulta que hay gente que uno quiere atender y gente que no.

—OM: En la decisión administrativa 498/16 hay derogaciones, entre ellas, queda sin efecto la Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. ¿Qué era esa dirección?

—AF: Me da la sensación que, con el viejo argumento de que en la Argentina la salud es federal, que es responsabilidad de las provincias, cuando uno lo mira bien, percibe que el Ministerio de Salud para esta concepción política e ideológica es excedentario. De alguna manera se interpreta solamente que tiene una función orientadora, minimalista. Y resulta muy evidente que funciones muy importantes están siendo trasladadas a áreas de gobierno por encima del Ministerio de Salud. El Ministerio de Modernización está por encima de otros Ministerios, siendo el que ordena y hace los estudios para reducción de personal en la administración pública nacional. Ahora, cuando uno va a hacer las denuncias específicas sobre este desmontaje de programas, siempre el contrargumento es que sigue estando, pero un eslabón más abajo, es decir, lo que antes era una dirección pasa a hacer un departamento o una división o una sección. Hoy mismo me comentaban, pero no quiero darlo por confirmado, que el jefe del programa de HIV también renunció. Hay poco interés en el campo de los programas de salud, no es hoy la voluntad política del Ministerio tener ese rol rector ni es visible para la Presidencia ni para estas superestructuras que el Ministerio tenga un rol importante que jugar.

—OM: También se deroga la Escuela Nacional de Gobierno en Salud "Dr. Ramón Carrillo".

—MR: Es un tema muy querido para mí porque me tocó producir esa institucionalidad, tuve el privilegio de que en un tiempo fuera aprobado por decreto. Esa institución no es ni siquiera una aspiración contingente. La Argentina necesita una escuela de gobierno, cualquiera sea el área del Estado que necesite ese respaldo. Algunas personas creen que la salud pública es cosa del pasado. Se ha complejizado tanto la salud pública que hoy formar nuevos profesionales es cada vez más complejo.

—OM: Desde los '90, con el discurso del federalismo en un país unitario, se desligaron los temas de salud, y en las provincias más pobres que se arreglen como puedan. Y en las más ricas, como Buenos Aires, también los profesionales se tienen que arreglar como pueden.

—MR: Nunca dejar de mencionar el caso del entonces gobernador Ruckauf, que había pedido literalmente durante el Gobierno de la Alianza el cierre del Ministerio de Salud.

—AF: El 30 de septiembre, desde el Laboratorio del Lenguaje, se invita a personas de la salud y educación para la realización de un grupo focal. La temática va a ser el bilingüismo y el contacto de lengua en los niños, sus efectos, consecuencias; la posibilidad de verlo o no verlo, si para algunos existe o no; si es un problema, si lo es, cuáles son las soluciones. Hay algunas cosas investigadas al respecto en el mundo. Los procesos migratorios hacen que estas cosas ocurran y que los niños hagan la escuela donde han migrado con sus padres, y no siempre la lengua que ellos traen de sus países de origen es la lengua que se habla en ese país.

—MR: Ilustra muy bien que la salud pública no se ocupa solo de las enfermedades transmisibles. Nosotros tenemos una importantísima población migrante en la Ciudad de Buenos Aires, ahora la ciudad, como todo el país, tiene muchos más migrantes de países limítrofes como en otra época. Es muy importante el trabajo que desde hace varios años se viene sosteniendo desde la Dirección de Capacitación tomando el tema de interculturalidad, que le da marco a este evento. Acá hay una de las dimensiones menos visibles de la interculturalidad: los chicos son mal diagnosticados como problemas de aprendizaje, chicos que tienen como lengua originaria el aimara o el quechua, muy alejadas del español. Para que el chico pegue un salto al español en su alfabetización es un salto gigantesco que a veces puede expresar también las dificultades o los conflictos que viven los padres por el trauma de ser migrantes propiamente dicho. Ser migrante en la Ciudad de Buenos Aires puede querer decir vivir en talleres clandestinos, estar vinculado a trabajos sin derechos y a veces viviendo en el mismo lugar donde se trabaja. Hemos visto otros temas, como el acceso a tratamientos.
Generalmente, las enfermedades crónicas tienen dificultades para conseguir permisos de salida. Este caso en particular es masivo, porque, siguiendo un poco la pista de lo que descubrió la Dirección de Capacitación, y específicamente el equipo de residentes de Fonoaudiología, hay escuelas en donde el grado entero puede ser de migrantes o de hijos de migrantes. Y no tenemos capacitación de docentes para encarar esta problemática. Si esos chicos vinieran de un país de habla inglesa y tuvieran dificultad para el español, serían vistos casi como genios; pero como la primera lengua está muy desvalorizada, se los piensa como chicos con dificultad de aprendizaje. En esa esencia está girando la propuesta que Ana está haciendo y que, acompañada por la Universidad de Buenos Aires, no tenemos duda de que va a ser la instalación de un nuevo para el campo de la salud pública.

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